Prontuário médico detalhado qualifica cuidado a pacientes em ambiente hospitalar

De extrema importância dentro do âmbito hospitalar, o prontuário médico é o documento no qual se registra toda e qualquer informação médica a respeito de determinada pessoa, seja ela comprovada ou hipotética. O prontuário pertence ao paciente, mas o guardião é o hospital. Além de conter todas as informações do paciente desde que começou a ser atendido, serve como instrumento de trabalho para as equipes que vão prestar assistência e seguir com a evolução do tratamento.

No Hospital Regional de Santa Maria (HRSM), o prontuário médico é eletrônico (PEP). Ao se falar no documento sempre é ressaltada a importância de ele conter o maior número possível de informações sobre as condições e condutas clínicas adotadas para o tratamento.

“Um prontuário bem preenchido facilita a comunicação entre profissionais de saúde, sejam eles médicos, odontólogos, enfermeiros, fisioterapeutas dentre diversas outras áreas. O preenchimento adequado do prontuário não é apenas uma obrigação ética e legal, mas também uma prática que impacta diretamente a qualidade do cuidado prestado aos pacientes”, informa a diretora clínica do HRSM, Janaína Cristina Machado.

De acordo com o neurologista e gerente de medicina interna do HRSM, Nestor Miranda, antes de se falar em melhoria do cuidado, que é consequência do correto preenchimento do PEP, é necessário relevar a sua importância jurídica, pois, como não há exatidão na prática médica, o máximo de informações inclusas podem colaborar em decisões clínicas futuras ou, até mesmo, ajudar em um procedimento investigatório decorrente de um desfecho não esperado.

“Em relação à melhoria contínua da qualidade do cuidado, a visão é que as informações que ali foram depositadas sirvam como parte de um grande banco de dados, onde é possível extrair não só indicadores, mas contribuir para estudos científicos diversos, além de colaborar para decisões clínicas com relação ao tratamento”, explica.

O gestor explica que um dos maiores desafios que as equipes assistenciais enfrentam é a correria no dia a dia e a falta de tempo para preenchimento correto e detalhado dos prontuários médicos. “Por isso, é necessário conscientizar e corrigir sob supervisão, já que escrever no prontuário deveria ser matéria primária, portanto parte dos fundamentos básicos, do ensino médico”, defende.

Enfermagem e equipe multidisciplinar

Para a gerente de enfermagem do HRSM, Jussara Bolandim, o prontuário adequadamente preenchido possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo por se tratar de um documento único e individual de cada paciente.

“Por essas e outras características, todos os profissionais que prestam a assistência ao paciente têm por necessidade descrever no prontuário, de maneira clara e profissional, toda a assistência prestada e condutas tomadas.

Segundo Jussara, o registro de enfermagem permite a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases, inclusive para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

Dentre as ações que sua gerência tem realizado dentro do HRSM estão: capacitação das equipes assistenciais quanto à importância da realização do registro adequado e qualificado da assistência prestada; apresentação de dados relacionados às auditorias realizadas e os impactos que o registro inadequado pode causar ao paciente, empresa e ao próprio profissional; e conscientização das equipes a respeito das implicações éticas e legais referente ao registro de enfermagem.

UTI adulto

Para Thiago Omar, gerente de Cuidado ao Paciente Crítico do HRSM, informações precisas no prontuário médico ajudam a evitar erros relacionados à assistência à saúde. Isso contribui para a segurança, resolução ao agravo à saúde de forma mais assertiva e, consequentemente, bem-estar do paciente.

“Atualmente, estamos elaborando a padronização das evoluções médicas na UTI adulto, junto ao sistema MV, com o objetivo de confeccionar evoluções com informações coerentes e precisas, evidenciando aquelas que possam corroborar com a rápida tomada de conduta frente às urgências e emergências relacionadas a patologias que culminaram com a internação do paciente em leito de tratamento intensivo. Além de conscientizar as equipes (médica e multidisciplinar) envolvidas no cuidado da importância do prontuário”.

Exames

O preenchimento correto e detalhado do prontuário beneficia as equipes de todos os setores, inclusive da área de exames. No âmbito da hematologia, o registro detalhado da evolução das visitas de enfermaria e das consultas ambulatoriais permite que as diversas equipes que assistem o paciente tenham acesso às informações deste, o que possibilita o adequado diagnóstico e tratamento, impactando no melhor desfecho clínico do paciente e consequentemente menor tempo de internação.

Já no âmbito da hemoterapia, o registro detalhado da evolução do ato transfusional possibilita o diagnóstico das possíveis reações das transfusões, bem como sua classificação e manejo, além de permitir uma continuidade do cuidado do paciente entre as equipes da Agência Transfusional e as equipes assistenciais, já que fornece informações essenciais sobre o histórico transfusional do paciente e orientações a serem seguidas nas próximas transfusões.

Os prontuários bem preenchidos permitem que as equipes assistenciais tenham maior segurança para comunicar e notificar os casos de reações transfusionais, para investigar casos de retrovigilância e para coletar dados de indicadores do hospital.

Para melhorar o fluxo, a Agência Transfusional estabeleceu uma evolução padronizada para o ato transfusional, contendo todas as informações exigidas pela Fundação Hemocentro de Brasília, permitindo que os enfermeiros e técnicos de enfermagem relatem os dados essenciais do paciente (como sinais vitais pré e pós transfusão, da bolsa a ser transfundida e das possíveis reações transfusionais). No âmbito da hemovigilância, tal registro possibilitou uma melhora significativa da qualidade das notificações no Sistema de Notificações da Vigilância Sanitária.

*Com informações do IgesDF